注文フォーム
１．お申込者
※２回目からのご注文はお電話番号とお名前のみご記入下さい。
お名前
例）山田 米子
おふりがな
例）やまだ よねこ
郵便番号
例）123-0000
ご住所
例）東京都 練馬区…100-1
お電話番号
例）03-0000-0000
メールアドレス
例）yamayone@come.com
２．時間指定
（ご希望の方のみお選び下さい）
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
３．注文商品
金額
数量
「四万十のかおり」 2Kg
800円（税込）
なし
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6
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18
19
20
袋
「四万十のかおり」 3Kg
1200円（税込）
なし
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18
19
20
袋
「四万十のかおり」 5Kg
2000円（税込）
なし
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18
19
20
袋
「四万十のかおり」 10Kg
4000円（税込）
なし
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19
20
袋
「四万十のかおり」コシヒカリ100% 5Kg
1900円（税込）
なし
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20
袋
「四万十のかおり」コシヒカリ100% 10Kg
3800円（税込）
なし
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18
19
20
袋
もち米 3Kg
1200円（税込）
なし
1
2
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8
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18
19
20
袋
もち米 5Kg
2000円（税込）
なし
1
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18
19
20
袋
もち米 10Kg
4000円（税込）
なし
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袋
※こちら（↓）はお届け先がお申込者住所と異なる時のみご記入ください。
４．お届け先
お名前
郵便番号
ご住所
お電話番号
５．お支払い方法
※初回のみ代金引換でお願いいたします。
代金引換
クロネコ＠ペイメント
注文時カード払い
６．ご意見・ご感想
※お友達からの紹介の場合、お名前（フルネーム）をご記入ください。
※十和錦・香り米・玄米をご希望の場合、こちらにご記入ください。
注文内容を確認後、下の「送信」ボタンを押してください。
この度は、ご注文ありがとうございました！＜m(＿)m＞
四万十のかおり
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http://www.shimantonokaori.com
