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１．お申込者　　※２回目からのご注文はお電話番号とお名前のみご記入下さい（＾＾）

お名前　*	必須項目	例）山田　米子
おふりがな		例）やまだ　よねこ
郵便番号		例）123-0000
ご住所	北海道 青森 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 富山県 石川県 長野県 岐阜県 福井県 山梨県 静岡県 愛知県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 滋賀県 京都府 兵庫県 大阪府 三重県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 愛媛県 徳島県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県名	例）東京都　練馬区…100-1
お電話番号　*	必須項目	例）03-0000-0000
メールアドレス		例）yamayone@come.com

２．注文商品

商品名	Kg数	金額	数量
四万十のかおり（お試しパック）	1Kg	450円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
四万十のかおり（お試しパック）	3Kg	1200円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
「四万十のかおり」	5Kg	2000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
「四万十のかおり」	10Kg	4000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
コシヒカリ100%	5Kg	2000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
コシヒカリ100%	10Kg	4000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
十和錦	5Kg	2500円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
十和錦	10Kg	5000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
香り米ヒエリ	1Kg〜	600円（税込）〜	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
コシヒカリ100％玄米	1Kg〜	340円（税込）〜	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
もち米	2Kg	800円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
もち米	3Kg	1200円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
もち米	5Kg	2000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
もち米	10Kg	4000円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋
もち粉	800g	500円（税込）	なし 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 なし 袋

３．お支払い方法 　　※初めてのお客様は代金引換のみとさせていただきます。

代金引換　　　郵便振込　　　銀行振込　　　お届け時クレジット・電子マネー払い

４．時間指定

指定なし　午前中　　12時〜14時　　14時〜16時　　 16時〜18時　　18時〜20時　　 20時〜21時

５．お届け先　　※こちらはお届け先がお申込者住所と異なる場合のみご記入ください。
　　　　　　　　　　複数ある場合はご意見欄にご記入ください。

お名前
おふりがな
郵便番号
ご住所	北海道 青森 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 富山県 石川県 長野県 岐阜県 福井県 山梨県 静岡県 愛知県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 滋賀県 京都府 兵庫県 大阪府 三重県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 愛媛県 徳島県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県名
お電話番号

６．梱包方法

簡易包装（紙袋）　　ご贈答用（化粧箱）

のしの有無　 赤のし/結び切り 赤のし/蝶結び 黄のし 黒のし のしなし 　　ご希望項目・名入れ

７．ご意見・ご感想　　※玄米ご希望、商品レビュー、友人紹介の場合はこちらにご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　なお、家族間（親戚は可）、同一住所間での複数回にわたる紹介は
　　　　　　　　　　　　　　　お受けいたし兼ねます。



　　　ご注文内容をご確認のうえ、下の「送信」ボタンをクリックしてください。
　　　この度は、ご注文ありがとうございました！（≧ω≦）/”

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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