◆◇◆四万十のかおり　FAX注文用紙◆◇◆
以下をプリントアウトし、項目をご記入の上、FAXにて０８８０−３６−２３６８へお送りください。
折り返し注文内容・商品発送メールをお送りいたします。
　（メールアドレスをお持ちでない方はお電話番号を必ずご記入ください。後ほど詳細をFAXでお送り致します）

１．お申込者	※２回目からのご注文は、お電話番号とお名前のみご記入ください。
お名前
おふりがな
ご住所	〒
お電話番号
メールアドレス

２．時間指定　（ご希望の方のみお選び下さい） 午前中　　12時〜14時　　14時〜16時　　16時〜18時　　18時〜20時　　20時〜21時

３．注文商品	金額	数量
「四万十のかおり」　　2Kg	800円（税込）	袋
「四万十のかおり」　　3Kg	1200円（税込）	袋
「四万十のかおり」　　5Kg	2000円（税込）	袋
「四万十のかおり」　10Kg	4000円（税込）	袋
「四万十のかおり」コシヒカリ100%　　5Kg	1800円（税込）	袋
「四万十のかおり」コシヒカリ100%　 10Kg	3600円（税込）	袋
もち米　　　3Kg	1200円（税込）	袋
もち米　　　5Kg	2000円（税込）	袋
もち米　　 10Kg	4000円（税込）	袋

　　※こちら（↓）はお届け先がお申込者住所と異なる時のみご記入ください。

４．お届け先
お名前
ご住所	〒
お電話番号

５．お支払い方法　　※初回のみ代金引換でお願いいたします。 　　代金引換　　　　　　　　　クロネコ＠ペイメント　　注文時カード払い

６．ご意見・ご感想　　※お友達からの紹介の場合、お名前（フルネーム）をご記入ください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　※十和錦・香り米・玄米をご希望の方はこちらへどうぞ！

　　　　　　　　この度は、ご注文ありがとうございました！＜m(＿)m＞